Vaka Formülasyonu: Odak Bulma
Hanna Levenson, Ph.D.
Kısa dinamik psikoterapiyi uzun dönemli farklı kılan ana kavram tedavinin limitli odağından kaynaklanır. Kısa süreli terapi yapan terapistler merkezi bir tema, konu veya problemin, hedefte kalmak için rehber olarak kullanılmasını sağlarlar. Kısa süreli terapistler tüm klinik dataya dikkatlerini veremezler; inanılmaz önemli klinik materyaller bile bazen göz ardı edilebilir. Kısa-süreli modellerde çalışan uygulamacılar seçici dikkati (Malan, 1963) ve iyi niyetli ihmali (Pumpian-Mindlin, 1953) kullanmayı öğrenmeli veya hastanın zengin intrapsişik ve kişilerarası yaşamıyla bunalma riskini üstlenmelidirler.
Ancak kişi terapötik çalışma için bu tek odağın ne olacağının farkına nasıl varabilir? Bu hastanın yansıttığı şikayeti midir? Örneğin, “Daha fazla mutsuz olmak istemiyorum” demesi midir, spesifik bir davranışı mıdır: “Bir insan dolusu odada konuşurken sıkıntı yaşıyorum” yoksa sınırlandırılmış bir problem midir: “Otorite figürlerine karşı çok siliğim.”
SSDP’de terapötik çalışma için odak, hastanın hayatındaki afonksiyonel ilişkilerin ortaya çıkmasına ve sürdürülmesine yol açan tekrar eden kişilerarası örüntülerdir; bunlar zamanla yaşam içinde semptomlara ve problemlere yol açar. Böylesine geniş ve kapsamlı bir odak verildiğinde bu tarzı tanımlamada nasıl yol almalıdır?
Eskiden, psikodinamik kısa dönemli terapi yapan terapistler vakaların formülasyonunu belirlerken önsezilerini, içgörülerini ve klinik bilgilerini kullanırlardı. Yetenekli ve deneyimli bir uzman için bu metotlar oldukça iyi çalışabilir ancak bunların açıkça öğretilmesi imkansızdır (deneysel anlamda test edilebilmesi de söz konusu değildir, savunulamazlar). Bu durumu düzeltmek için yapılanlardan biri dinamik, kişilerarası bir odağı ortaya çıkarabilmek adına bir prosedürün, yani döngüsel maladaptif örüntülerin (DMO) geliştirilmesiydi (Schacht, Binder & Strupp, 1984)
DMO hastanın başkalarıyla olan ilişkisinde yaşadığı kişiye özgü ‘kısır döngü’sünü özetlemektedir. Bu döngüler veya örüntüler, başkalarıyla maladaptif ve afonksiyonel etkileşimlere yol açan, esnek olmayan, kendi kendine varlığını sürdüren davranışları, kendini kandıran beklentileri ve kendi kendini olumsuz değerlendirmeleri içermektedir (Butler & Binder, 1987; Butler & Strupp & Binder, 1993). DMO, hasta hakkındaki kişilerarası bilgileri düzenlemek için kullanılan 4 kategoriden oluşmaktadır.
Kişinin kendi hareketleri. Bunlar hastanın kişilerarasındaki doğal duygularını, isteklerini, düşüncelerini ve davranışlarını içermektedir. Örneğin “Yabancılarla tanıştığımda benimle hiçbir yapmak istemeyeceklerini düşünmekten kendimi alamıyorum” (düşünce). “Promosyonu almaya korkuyorum” (his). “Partinin hayatı olmak isterdim” (istek). “Bazen işime karıştıklarında çocuklarıma bağırır ve sinirlenirim” (davranış). Bazen bu davranışlar –tıpkı burada bahsi geçenler gibi- bilinçlidir; bazen de farkındalığın dışındadırlar – kız kardeşinin başarılarını ne kadar kıskandığının farkına varmamış kadın örneğinde olduğu gibi.
Başkalarının davranışlarına dair beklentiler. Hastanın, bazı kişilerarası etkileşimler (kişinin hareketleri) söz konusu olduğunda, başkalarının ona karşı nasıl davranacağına dair hayal ettiği her durumu kapsamaktadır. “Hata yaparsam patron beni kovacak.” “Eğer eğlenmeye gidersem kimse beni dansa kaldırmaz.”
Kişiye karşı başkalarının davranışları. Bu üçüncü gruplama diğer insanların güncel davranışlarının hasta tarafından gözlemlenmesinden (veya varsayılmasından), yorumlanmasından oluşmaktadır. “İşte bir hata yaptıktan sonra patronum benden uzak durmaya başladı.” “Eğlenmeye gittiğimde çocuklar beni dansa kaldırdı ama bunun tek sebebi benim için üzülmüş olmalarıydı.
Kişinin kendine karşı davranışları (içe yansıtma). Bu bölüm - kendilik, kişilerarası dinamiğin nesnesiyken- hastanın kendine karşı yaptığı her tür tutum ve davranışları içermektedir. Hasta kendine nasıl davranmaktadır? “Hata yaptığımda kendimi öyle sıkıyorum ki uyumakta zorluk çektim.” “ Kimse bana dans etmeyi teklif etmeyince kendime ‘sen şişmansın, çirkinsin ve kimse seni sevmez’ dedim. “
Şekil 4.1 hastaların DMO’larını kategorize etmek için şematik bir formdur. İlk seanstan itibaren öğrencilerin DMO’larını yazması hem odağın korunmasını sağlayacaktır hem de formülasyonlarındaki değişiklikleri izlemekte yardımcı olacaktır. Bazı enstitüler, bu formu, hastanede yatarak tedavi gören hastaların çizelgelerinin bir bölümü olarak kullanmak istemekte, böylece onunla çalışan kişi, hastanın güncel DMO’suyla, çalışmalarındaki değişiklikler hakkında bilgi sahibi olabilmektedir.
Bu dört kategoriden bilgileri bir araya getirerek terapist genellikle hastanın kendine özgü kişilerarası öyküsünü veya senaryosunu kavrayabilir. Kişinin birden fazla rol-ilişki örüntüsü olabileceğinden (ruh hallerine, yapıya, diğer insanlara ve başka noktalara bağlı olarak) DMO kişinin ana, engel yaratan, her tarafa yayılan kişilerarası örüntüsüne odaklanır. Bu örüntü hastayı zorluklara sokan ve/veya onu gergin, sıkıntı veya tatminsiz hissettiren baskın afonksiyonel tarzı tanımlamaktadır.
Terapist DMO bilgisini öyküsel bir tarzda çerçeveler: Hastalar duygu, düşünme,isteme ve şu-şu şekillerde hareket etmeleriyle tanımlanırlar; diğer insanların da onlara şu-şu şekillerde davrandıklarını gözlemlerler; aslında hepsi onların kendilerine nasıl davrandıklarıyla ilişkilidir. Örneğin “Diğer insanlara güvenmiyorum (kendi hareketi) ve onlardan uzak duruyorum (kendi hareketi) çünkü diğer insanlar bence soğuk ve düşüncesizler (başkalarına dair beklenti); diğerleri beni görmezden geliyor, bu da başka kimseye güvenemeyeceğim için (başkalarına dair beklenti) kendimi korumama ve tecrit etmeme neden oluyor (kişinin kendine karşı davranışları).”
Terapist dört kategorinin herhangi birinden başlayabilir ve benzer bir senaryo üretir, zaten bunlar dinamik bir çerçeve oluşturmak için birbirine bağlanmaktadırlar.
Devamı için tıklayınız